Nombre completo
*
Fecha de nacimiento
MM
DD
AAAA
Edad
20 a 27
28 a 34
35 a 43
43 a 50
Más de 50
Sexo asignado al nacer
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Identidad de género
Masculino
Femenino
No-Binario
Agénero
Prefiero no decir
Otro
Ocupación
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Email
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Teléfono
País
(###)
###
####
Método de contacto preferido
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Estado civil
¿Tienes algún objetivo de salud y bienestar? ¿Por qué es importante para ti?
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¿Qué es lo más importante que te gustaría compartir sobre tu historial de salud?
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Estas viendo actualmente algún medico o especialista?
Enumera los suplementos o medicamentos que tomas:
¿Has experimentado algún obstáculo o dificultad para acceder a la atención de salud tradicional?
¿Te han dado algún diagnóstico médico reciente o tienes alguna enfermedad actualmente?
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¿Tienes antecedentes de enfermedades graves, hospitalizaciones, lesiones o cirugías?
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Describe brevemente la salud de tu Madre:
Describe brevemente la salud de tu Padre:
¿Te gustaría compartir algún aspecto de tu infancia que sea relevante en relación con tu salud?
¿Te gustaría mencionar alguna otra información sobre tu salud personal o familiar relevante?
En promedio, ¿sueles dormir bien? ¿Cuántas horas duermes normalmente por la noche?
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¿Cómo describirías la calidad de tu sueño?
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En tu día a día, ¿cómo te sientes en cuanto a nivel de energía?
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¿Experimentas dolor, rigidez o hinchazón regularmente? En caso afirmativo, desarrolla tu respuesta:
¿Actualmente enfrentas alguno de estos desafíos relacionados con tu salud o bienestar? Por favor, marca todo lo que te corresponda.
Salud metabólica
Otro
¿Actualmente enfrentas alguno de estos desafíos relacionados con tu salud o bienestar? Por favor, marca todo lo que te corresponda.
Salud digestiva
Otro
¿Actualmente enfrentas alguno de estos desafíos relacionados con tu salud o bienestar? Por favor, marca todo lo que te corresponda.
Salud reproductiva
Otro
¿Actualmente enfrentas alguno de estos desafíos relacionados con tu salud o bienestar? Por favor, marca todo lo que te corresponda.
Salud hormonal
¿Actualmente enfrentas alguno de estos desafíos relacionados con tu salud o bienestar? Por favor, marca todo lo que te corresponda.
Salud Inmunitaria
¿Actualmente enfrentas alguno de estos desafíos relacionados con tu salud o bienestar? Por favor, marca todo lo que te corresponda.
Salud Cerebral
Otro
¿Qué alimentos eran básicos en tu alimentación mientras crecías?
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¿Cómo describirías tu relación con la comida a lo largo del tiempo? ¿Hubo algún momento, experiencia o etapa que definiera cómo te has sentido respecto a comer?
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Describe tu relación actual con la comida.
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¿Existen alimentos que te causen alergias o molestias digestivas (intolerancia)? Si los conoces, compártelos para poder tenerlo en cuenta
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¿Te identificas con alguna de las siguiente opciones? Marca todo lo que corresponda.
¿Consumes regularmente alguna de las siguientes opciones? Marca todo lo que corresponda.
Otras:
¿Sigues actualmente alguna filosofía o práctica alimentaria específica que te guíe en tus decisiones (como una dieta basada en plantas, ayuno intermitente, kosher, etc.)? Si te sientes cómodo/a, describe cómo y por qué lo elegiste.
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Desayuno
Almuerzo
Cena
Aperitivos (Snacks, mecato)
¿Hay algo en tu dieta que creas que podría mejorar tu salud física, emocional o mental? Describe cualquier cambio que te atraiga y qué impacto esperas que tenga en tu vida
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¿Cómo te sientes en general con respecto a tu salud mental y emocional? ¿Qué palabras usarías para describir tu estado actualmente?
Cuando piensas en mejorar tu salud mental, ¿qué métodos o actividades te vienen a la mente? Por ejemplo, meditación, ejercicio, hablar con alguien de confianza, etc. ¿Cuál te gusta más?"
¿Qué estrategias o prácticas usas para manejar el estrés en tu vida diaria? ¿Te sientes satisfecho/a con cómo lo enfrentas, o hay algo que te gustaría mejorar?
Ira
Emoción
Miedo
Alegría
Amor
Tristeza
Estrés
Preocupación
Ansiedad
La espiritualidad puede tomar muchas formas, desde prácticas religiosas hasta momentos de reflexión personal o conexión con algo mayor. ¿Cómo influye la espiritualidad en tu vida y en tus decisiones?"
¿Qué relaciones personales consideras más importantes para ti? ¿Qué rol juegan estas personas en tu vida y cómo contribuyen a tu bienestar emocional?
¿Hay algo que te gustaría mejorar acerca de tu vida social? En caso afirmativo, desarrolla tu respuesta:
¿Con quién vives?
¿Cuántas horas a la semana trabajas normalmente?
¿Qué pasatiempos o actividades recreativas te gusta hacer?
Si piensas en el movimiento físico, desde deportes hasta actividades cotidianas como bailar, caminar o cuidar la casa, ¿cuál de estas prácticas disfrutas más y por qué?
¿Te gustaría añadir algo más?
Gracias, ya sé que me has dicho muchísimo :)
